Što je melanom

Što je melanom?

Melanom je maligni tumor melanocita koje podlegnu zloćudnoj pretvorbi uglavnom u koži ali također i na drugim mjestima gdje se nalaze melanociti (u crijevu, oku sluznicama dišnog i probavnog sustava, moždanim ovojnicama, oku, pa čak i u limfnim čvorovima). 

Da li je to čest kožni tumor?

 To je rijedak tip kožnog tumora no ubraja se među najzloćudnije tumore kože i odgovoran je za najveći broj smrtnih slućajeva povezanih sa kožom (80 %). Nastaje zbog nemogućnosti kontrole širenja pigmenta.
Melanom tipično izgleda kao pigmentirana lezija kože, crne ili tamnosmeđe boje, nepravilnih asimetričnih rubova, promjera većeg od 6 mm. Tipično je za njega da stalno raste. Postoje dva tipa rasta: radijalni rast (horizontalno, površinsko širenje) i vertikalni rast (prema dubini i visini). Dulji niz godina melanom raste u širinu (tzv. horizontalna faza rasta) i ne prodire duboko. Tek kada dosegne određenu veličinu od oko 2-3 cm u promjeru, započne rast prema dubini (tzv. okomita faza rasta) pri čemu postoji opasnost od pojave metastaza. 
 

Gdje najčešće nastaje?

 Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije vrlo često nastaje na mjestu postojanja madeža. Maligna preobrazba češća je u displastičnim nego nedisplastičnim madežima, u prirođenim nego stečenim, u velikima nego malima. 

Melanom u posljednje vrijeme bilježi znatan porast?

Da. U posljednje vrijeme učestalost i smrtnost u znatnom su porastu u cijelom svijetu. Broj novih bolesnika udvostručava se svakih osam do deset godina u većini europskih zemalja, tako da je stopa rasta učestalosti veća nego kod bilo koje druge vrste karcinoma.

Koliko u Hrvatskoj ima oboljelih od melanoma?

Prema podacima Registra za rak, u Hrvatskoj od melanoma oboljeva godišnje oko 580 osoba, 

Da li se zna uzrok melanoma?

Pravi uzrok još uvijek je nepoznat.

U kojim djelovima svijeta je prisutan melanom i tko sve od njega oboljeva?

Epidemiološka istraživanja pokazuju da se javlja češće u ljudi svijetle puti, plave kose i očiju te u onih koji imaju velik broj pigmentiranih kožnih promjena po tijelu. Prema mišljenju mnogih autora, sunčevo svjetlo ima važnu ulogu u njegovu nastanku. Najčešći je u zemljama blizu ekvatora (Australija i Izrael imaju najvišu učestalost oboljenja u svijetu oko 40 slučajeva na 100.000 ljudi).
Melanom najčešće nastaje u dobi između dvadesete i šezdesete godine života i praktički je gotovo podjednako zastupljen u oba spola. U žena je češći na udovima, a u muškaraca na trupu, no ne smije se zaboraviti da se maligni melanom može javiti i ispod nokta, između prstiju i u vlasištu. 

Da li je to tumor koji metastazira?

Da. Ako metastazira, melanom se ponaša kao i svi ostali maligni tumori. Najprije metastazira putem limfe, a tek potom krvlju. Najčešće zahvaćeni udaljeni organi su pluća, jetra i kosti. 

Kako se dijele?

Najčešće se koristi podjela prema histološkom tipu:

• površinski šireći melanom – superficial spreading melanoma (SSM)  
• Nodularni melanom
• Akralni lentiginozni melanom
• Lentigo maligna melanom

Površinsko šireći melanom

Čini oko 70 posto svih melanoma, i uglavnom nastaje iz postojećeg madeža. Najčešće je na nogama u žena i leđima u muškaraca. U radijalnoj fazi rasta izgleda kao blago uzdignuti plak promjera većeg od jednog centimetra, nepravilnih rubova i nejednolične pigmentacije. U vertikalnoj fazi rasta izgleda kao papula ili čvor, zagasito modar, modro-crn ili ružičast.

Modularni melanom

To je tumor koji ima samo vertikalnu fazu rasta – raste u obliku polipa ili čvora i često je ulceriran. Rjeđe nastaje iz postojećeg madeža. Agresivniji je od površinsko širećeg melanoma, a najčešće je lokaliziran na trupu, glavi i vratu

Lentigo maligni melanom

Obično počinje kao smeđa pjega, a boja mu može varirati od žuto-smeđe do crne.  Ima bolju prognozu i uglavnom se pojavljuje na mjestima izloženim suncu, osobito na obrazima, najčešće u sedmom desetljeću. 

Akralni lentigo melanom

U radijalnoj fazi rasta izrazito je crn, a u vertikalnoj tamnomodar, crn ili amelanotičan. Ulceracije su česte. Čini oko pet posto melanoma u bijelaca, a u obojenih je to najčešći tip melanoma. Obično se pojavljuje u starijih osoba na dlanovima, tabanima, listovima i ispod noktiju. 

Kada možemo posumnjati da madež prelazi u melanom? 

 Da se spriječi ili otkrije melanom (i povećani stopa preživljenja) preporučljivo je naučiti kako on izgleda.

Melanom pokazuje iregularni rub i boju veličinu preko 6 mm te asimetriju (A, B, C, D).  Treba biti oprezan sa svakim madežom uz kontrolu promjene ruba, veličine, boje svrbeža ili krvarenje te pokazati sve sumnjive madeže doktoru.

Popularan metod za zapamtiti znakove i simptome melanoma je mnmemonički “ABCDE”.

• Asymmetrical skin lesion – asimetrične kožne lezije
• Border – rub lezije je iregularan
• Color- melanom obično ima više boja 
• Diameter – madeži veći od 6 mm susumnja na melanom 
• Evolution – evolucija je promjena madeža  ili njegovo oštećenje  može biti znak da je madež postao maligan   
• Elevation – madež raste ili elevira  iznad kože.

Ljudi sa obiteljskom anamnezom kožnog melanoma ili syndromom displastičnog nevusa trebali bi barem jednom godišnje posjetiti dermatologa i prekontrolirati sve madeže.

Koji su znakovi upozorenja?

Karakteristike koje pobuđuju sumnju na melanom ili melanomatoznu transformaciju nevusa su:

• Raste li postojeći madež ili se pojavljuje novi (melanomi stalno rastu)
• Ima li madež nepravilan ili razveden rub (madeži su pravilnih rubova)
• Mijenja li boju od smeđe u crnu, tamnoplavu ili crvenu (melanomi mijenjaju boju)
• Da li je madež neravnomjerne pigmentacije (melanomi mogu imati nekoliko boja unutar jednog madeža)
• Prelazi li madež veličinu od 0,6 cm (većina dobroćudnih madeža je manja)
• Da li je madež upaljen ili crvenog ruba (normalni madež nije upaljen)
• Da li se madež počeo uzdizati (kod melanoma postoji vertikalni rast)
• Postoji li krvarenje, vlaženje ili stvaranje kruste
• Postoji li blagi svrbež madeža
• Da li se pojavio čvorić oko madeža.

Što više nabrojanih karakteristika pronađemo kod određenog pacijenta, sumnja na nastanak malignog melanoma je veća.

Kada je lječenje najefikasnije?

Rano otkrivanje melanoma ključno je za uspješno liječenje. Nakon postavljanja dijagnoze prije svega dolazi u obzir kirurško liječenje – kirurško odstranjenje melanoma.  

Što činiti kada se pojave metastaze?

Kemoterapija i radioterapija su terapija izbora u uznapredovalim stadijima. Još se ispitivuje genetska terapija tj. genetska modifikacija tumorskih stanica.

Da li ozljeda madeža izaziva nastanak melanoma?

 Dok se nije znalo puno o bolesti, prva faza često bi bila zanemarena te bi se bolesnici javljali liječniku tek kad bi se pojavio crni čvor ili krvarenje. Budući da kod uznapredovalih tumora može doći do krvarenja već nakon minimalne ozljede, bolesnici bi dijagnosticiranu bolest dovodili u vezu s ozljedom madeža, tako da se vrlo često u anamnezi nalazi podatak o ozljeđivanju. Danas je ozljeda madeža odbačena kao mogući uzrok nastanka melanoma.

Da li je pojačano UV zračenje zbog gubitka ozonskog sloja glavni uzrok povećanom broju melanoma?

Nema dokaza koji bi podržali opće prihvaćeno mišljenje da je porast malignih melanoma posljednjih godina povezan s gubitkom ozonskog sloja. Članak objavljen u britanskom časopisu za rak pokazuje da je zastupljenost malignog melanoma u Norveškoj od 1957. – 1984. porasla za 350 posto kod muškaraca i 440 posto kod žena. U tom razdoblju nije bilo promjena u ozonskom sloju iznad Norveške, niti znatnijih promjena u godišnjem izlaganju UV zrakama koje potječu od sunca.

Da li fluorescentno svjetlo može izazvati nastanak melanoma?

Studija objavljena u prestižnom medicinskom časopisu Lancet  navodi da fluorescentno svjetlo može čak i prije uzrokovati razvoj melanoma nego sunčeva svjetlost. U Lancetu objavljeni rezultati studije provedene na uzorku od gotovo 900 žena upućuju na to da žene koje rade u zatvorenom prostoru pod fluorescentnim svjetlom imaju 2,1 puta veći rizik za razvoj melanoma. 

Zašto fluorescentna svjetlost može izazvati nastanak melanoma? 

Dr. Ott utvrdio je da katode smještene na krajevima svijetlećih cijevi emitiraju X-zrake i elektromagnetske zrake.

Da li onda solarij šteti ili koristi?  

SZO je preporučila da se osobama mlađim od 18 godina zabrani upotreba solarija, upravo zbog alarmantnih podataka o povećanoj učestalosti malignog melanoma. Solarij emitira u kratkom razdoblju veliku količinu energija koja odgovara 5 puta većoj energiji koju Sunce emitira sredinom ljeta u  podne.

Kakav je odnos uzimanja hormonalnih kontraceptiva i rizika nastanka melanoma?

Učestalost melanoma naglo je porasla među ženama u Americi, Australiji i Europi, u državama gdje se pilula najviše koristi. U studiji iz Walnut Creeka (Kalifornija), većina žena s razvijenim melanomom prije svoje četrdesete godine koristila je kontraceptivne pilule. Do 1981. globalni porast rizika od melanoma za korisnice pilule bio je statistički važniji za tri puta. Nadalje, kao i stanice raka dojke, i ovi tumori imaju receptore za estrogen, pa su žene na HNT-u sklonije razvoju melanoma od onih koje ne koriste tu terapiju. 

Da li udaljene metastaze postoje već prilikom postavljanja dijagnoze?

 Iako postoji strah bolesnika da već prilikom postavljanja dijagnoze postoje udaljene metastaze, to je na sreću vrlo rijetko. Prema podacima American Cancer Societyja, samo četiri posto bolesnika u trenutku postavljanja dijagnoze ima udaljene metastaze (npr. kod malignoma tumora jajnika do 60 posto bolesnica već ima udaljene metastaze prilikom postavljanja dijagnoze).

Može li biopsija može dovesti do rasapa tumora?

 Smatralo se da biopsija i lokalna primjena anestetika mogu dovesti do rasapa tumora. Mišljenje se temelji na tome da su se u povijesti takvi zahvati radili kod bolesnika u kasnijoj fazi bolesti kod kojih su već postojale metastaze ili su se javljale u kratkom vremenu nakon zahvata, te su povezane s kirurškom intervencijom. Naprotiv brojnim radovima je dokazano da je jedino dobro i pravo lječenje melanoma kirurško odstranjenje tj. ekscizija.

Da li prilikom odstranjenja melanoma nastaju veliki ožiljci?

 Navedeno mišljenje je iz vremena kad se nije znalo da se melanomi različita stupnja invazije ponašaju različito. Danas se melanomi klasificiraju po Clarku (po dubini slojeva kože koju zahvaćaju) i po Breslowu (prema debljini tumora izraženo u milimetrima). Nekadašnja preporuka da se ekscizijski rub nalazi pet centimetara od ruba tumora je promijenjena, pa je sadašnji stav da resekcija mora biti toliko centimetara od ruba lezije koliki je stupanj po Clarku odnosno Breslowu (npr. tumor II. stupnja – resekcija 2 cm od ruba tumora). U novije vrijeme i ta se udaljenost smanjuje.

Što raditi ako osoba ima jako veliki broj madeža po tijelu?

Ukoliko osoba ima veliki broj madeža koji imaju potencijal alteracije u melanom, tada se preporuča također fotodokumenatcija i  kontrola svakih 6-8 mjeseci.

Kakva je prognoza?

Melanom je jedan od tumora s najlošijom prognozom – praktički bez mogućnosti izlječenja. Prognoza melanoma ovisi o različitim čimbenicima, a najvažniji su:

1. faza rasta

2.  debljina tumora

3.  dubina invazije u kožu, odnosno potkožno tkivo. 

Tumori u radijalnoj fazi nemaju sposobnost metastaziranja, a ako su u cijelosti odstranjeni, ne vraćaju se tj. ne recidiviraju.

Bolesnici s metastazama u regionalnim limfnim čvorovima imaju petogodišnje preživljavanje samo 30 posto, a bolesnici s udaljenim metastazama pet do 10 posto.

Kakve su šanse za preživljenje kod metastaza?

Prema statističkim podacima American Cancer Societyja, melanom je u SAD-u jedan od tumora s najboljom prognozom. Petogodišnje preživljavanje je 90 posto, a desetogodišnje za melanome in situ (bez metastaza) 100 posto, kod melanoma debljine do 1,5 mm (postoji mogućnost metastaza) 90 posto, za one debljine 1,5 – 3 mm 75 posto, za one debljine 3 – 4 mm 55 posto te 40 posto kod debljine tumora veće od 4 mm. 

Kako spriječiti nastanak melanoma?

Minimalna izloženost površinskom ultravioletnom zračenju suncu i solariju,  zaštita od sunca, nošenje odjeće koja štiti od sunca (košulja dugih rukava, traperice sa dugim nogavicama i šešir sa širokim obodom) može pružiti zaštitu. Upotreba krema za sunčanje sa SPF zaštitnim faktorom od 30 ili više na izložena područja. 

Da se spriječi ili otkrije melanom (i povećani stopa preživljenja) preporučljivo je naučiti kako on izgleda.

Zablude u narodu

Najveća zabluda kod našega naroda je da se madeži ne smiju dirati ili kirurški odstraniti.

Upravo suprotno: kada se dobroćudni madež ukloni i kada patolog potvrdi patohistološkom (PH) analizom da je otklonjen u cijelosti, prestaje svaka opasnost po život pacijenta.

Najvažnije je znati da maligni melanom može biti bezbojan te se mora voditi računa o drugim znakovima koji pobuđuju sumnju.

Ante Perica, dr.med. dermatovenerolog