Dijagnostika i liječenje

Kako se atopijski dermatitis dijagnosticira?

Atopijski dermatitis se dijagnosticira vizualnom inspekcijom kože liječnika obiteljske medicine ili dermatologa pri čemu anamneza bolesnika kao i obiteljska anamneza pomažu postaviti dijagnozu. Liječnici prilikom uzimanja anamneze traže podatke o sličnim osipima i drugim problemima sa zdravljem uključujuči česte upale, alergije i astmu.

Trenutno ne postoji niti jedan specifični test koji ″nedvosmisleno ″ potvrđuje to je atopijski dermatitis″. Biopsija kože (uzorak malog dijela kože koji se pošalje na ispitivanje ispod mikroskopa) može biti korisna u postavljanju dijagnoze kod ″težih slučajeva″. 

Kako bi isključili infekciju kože koristi se obrisak koji se uzima sa nježnim oblogom za  kožu (dugi pamučni aplikator ili Q tip). Uzorak se šalje u laboratorij kako bi se isključila infekcija kože koja može imitirati atopijski dermatitis. 

Iako je svrbež glavni simptom bolesti nije moguće reći da je svaki svrbež atopijski dermatitis, svrbež se može vidjeti u puno drugih medicinskih bolesti. Liječnici baziraju dijagnozu na individualnim simptomima. Važno je isključiti druge bolesti i/ili stanja koja mogu uzrokovati iritaciju kože. 

Odgovarajući dijagnostički alat je medicinska anamneza koja omogućava važne podatke o bolesti. Liječnici prilikom uzimanja anemneze ispituju slijedeće: obiteljsku anamnezu alergijskih bolesti, da li je bolesnik imao bolesti kao što su peludna groznica ili astma, da li je izložen iritansima, da li sbog svrbeža ima poremećaje spavanja, da li se sumnja na  neku hranu koja bi mogla biti povezana sa upalom kože, lječnik ispituje prijašnje liječenje simptoma na koži, upotrebu steroida i konačno kakvi su efekti bolesti na učinak u školi, radnom mjestu, ili kako bolest utječe na socijalni život. Ponekad je neophodno učiniti kožno (patch) testiranje da odredi da li je imuni sistem kože hiperaktivan na određene kemikalije ili konzervanse.

Preliminarna dijagnoza atopijskog dermatitisa može se napraviti ako pacijent ima tri ili više karakteristika dviju kategorija: velike značajke i male značajke. Neke od tih karakteristika su izlistane u tablici u donjem dijelu teksta. 

Kožni scratch/prick test (koji uključuje grebanje ili bockanje kože sa iglom koja sadrži mali iznos suspektnog alergena) i krvni testovi za suspektne alergene mogu pomoći ali pri postavljanju dijagnoze nisu tako korisni kao što je medicinska anamneza i opservacija simptoma. Ove pretrage mogu pomoći da se lakše pronađe specifičan alergen koji eventualno uzrokuje bolest. Negativni rezultati kožnog testiranja su pouzdani i mogu pomoći da se isključe određene supstance koje uzrokuju upalu kože. Naprotiv, pozitivan kožni scratch/prick test je težak za interpretirati u ljudi sa atopijskim dermatitisom i  obično je netočan. U nekim slučajevima gdje je tip dermatitisa nejasan, krvno testiranje da se provjeri nivo eozinofila (vrsta bijelih krvnih stanica) ili IgE (na antitijela čiji nivo je obično visok u atopijskom dermatitisu) mogu biti korisni.

Glavni i sporedni znakovi atopijskog dermatitisa

Glavni znakovi atopijskog dermatitisa

• Svrbež
• Osip na karakterističnoj lokaciji (ručni nabor i stražnji dio koljena)
• Kronično ili učestalo pojavljivanje simptoma
• Osobna ili obiteljska anamneza atopijskog dermatitisa (ekcem, povišena temperatura, astma)

Neki manji znakovi

• Početak u ranim godinama
• Suha, hrapava, koža
•  

• Hyper linearni dlanovi
• Keratosis pilaris
• Dermatitis ruke ili stopala
• Heilitis (suhe ili iritirane usne)
• Nipple eczema (ekcem bradavica dojki)
• Sumnjiva kožna infekcija
• Pozitivi alergijski kožni test
• Hyper linearni dlanovi
• Keratosis pilaris
• Dermatitis ruke ili stopala

Koji  faktori mogu pogoršati atopijski dermatitis?

Puno faktora može pogoršati simptome atopijskog dermatitisa, uključujući suhu kožu zimi ili hladno vrijeme, vunenu odjeću te drugi iritansi . Ti faktori mogu pokrenuti svrbež-češanje ciklus i stimulirati  već preaktivan imuni sistem u koži. Ponovljeno pogoršanje i aktivacija svrbež-češanje ciklusa može uzrokovati  daljnje oštećenje kože i slamanje barijere kože. Ti egzacerbirajući elementi mogu se svrstati u dvije glavne kategorije: iritansi i alergeni. Emocionalni faktori u nekim infekcijama također mogu pogoršati atopijski dermatitis.

Koji su iritansi u pacijenata sa atopijskim dermatitisom?

Iritansi su substance koje direktno zahvaćaju kožu i kada ih se dugotrajno upotrijebi u visokoj koncentraciji uzrokuju da koža postane crvena, svrbljiva ili upaljena. Specifični iritansi obilježje su bolesnika sa atopijskim dermatitisom. i njihove familije uče identificirati iritanse koji pogoršavaju njihovu bolest. Na primjer vuna ili sintetička vlakna mogu uzrokovati atopijski dermatitis. Hrapava ili neprikladna odjeća mogu nažuljati kožu, uzrokovati upalu i započeti svrbež – češanje ciklus. Sapuni i deterđenti mogu imati isušujući efekt i pogoršati svrbež dok neki parfemi i kozmetika mogu iritirati kožu. Izloženost određenim elementima (npr. klori, mineralna ulja ili otapala) te iritansi (npr. prašina ili pjesak) mogu također pogoršati bolest. Pušenje cigareta može iritirati očne kapke. 

Najčešći iritansi

• Vuna ili sintetička vlakna
• Sapuni ili deterđenti
• Neki parfemi ili kozmetika
• Klor, mineralna ulja, ili otapala
• Prašina ili pjesak
• Grinje iz prašine
• Pušenje cigareta
• Životinjska dlaka 
• Cvijeće ili pelud

Koji su alergeni?

Alergeni su substance iz hrane, biljaka ili životinja koje provociraju pojačanu reakciju imunog sistema i uzrokuju upalu (u ovom slučaju kože). Upala se može pojaviti kada je osoba određeno vrijeme izložena maloj količini alergena. Neki primjeri alergena su prašina I površinske mrtve stanice kože pasa ili mačaka ( sitni dijelovi iz životinjske kože ili kose). Određena hrana (alergeni) mogu potaknuti atopijski dermatitis ili egzacerbirati ga (pogoršati). Alergeni hrane igraju ulogu u brojnim slučajevima atopijskog dermatitisa, primarno u novorođenčadi i male djece. Najčešće alergen – uzrokujuća (alergena) hrana su jaja, kikiriki, mlijeko, riba, sojini produkti, i pšenica. Neke studije ukazuju da majke sa obiteljskom anamnezom atopijskog dermatitisa trebaju izbjegavati konzumaciju alergijske hrane osobito tijekom kasne trudnoće i prilikom dojenja. Isto tako najviše eksperata misli da ako majka barem četiri mjeseca doji dijete  da to ima zaštitni efekt za djete.

Ako je alergija na hranu suspektna potrebno je paziti na svakodnevnu pacijentovu prehranu. Identificiranje alergena na hranu može biti teško i ponekada je potrebno potražiti pomoć  alergologa. Način da se istraži alergija na hranu je da se eliminira suspektna hrana i ako se zabilježi poboljšanje potrebno je pronađenu namirnicu uvesti u dijetu. Dva tjedna probe obično je dovoljno za svaku hranu. Ako suspektna hrana ne uzrokuje simptome poslije dva tjedna različita hrana može se naknadno testirati poput suspektne. 

Uvođenje dijete ne mora uvijek voditi ka izlječenju. Restriktivne dijete obično su emocionalno i financijski teške kako za pojedinca tako i za njihovu obitelj. Dijeta sa puno restrikcija može uzrokovati nutritivne probleme u djece.

Što su aeroalergeni?

Neki alergeni se zovu aeroalergeni zato što su prisutni u zraku. Oni također mogu igrati ulogu u atopijskom dermatitisu. Obični aeroalergeni su kućna prašina, pelud, pljesan i mrtve stanice iz životinjske dlake ili kože. Lječnici mogu preporučiti mjere koje će smanjiti izloženost pronađenom aeroalergenu. Na primjer utjecaj grinja kućne prašine može ograničiti navlaka protiv alergije ili jastuk u specijalnoj od prašine zaštičenoj jastučnici, često pranje krevetnine u toploj vodi ili micanje tepiha iz stana. Međutim ne postoji način da se okoliš potpuno oslobodi aeroalergena.

Koji drugi faktrori mogu igrati ulogu u atopijskom dermatitisu ?

Uz iritanse i klasične alergene drugi faktori kao što su emocionalni stres, temperatura okoliša, klima i kožne infekcije mogu pogoršati atopijski dermatitis. Premda bolest sama po sebi nije uzrokovana sa emocionalnim faktorom ili osobnošću ona može egzacerbirati u stresu, ljutnji I frustraciji. Interpersonalni problemi ili velike promjene takove kao razvod, promjena posla ili smrt voljene osobe, također mogu pogoršati bolest. Obično emocionalni stres čini da se bolest promptno pogorša.

Kupanje sa intenzivnim sapunima bez odgovarajućeg vlaženja naknadni je uobičajeni faktor koji uzrokuje upalu u atopijskom dermatitisu. Tipične preporuke uključuju upotrebu vrlo nježnh, blagih sapuna poput Dove, Cetaphil ili Aquanil. Nakon pranja ili kupanja kožu je potrebno premazati sa bogatim ovlaživačima (emoliensima) kao što su Vaseline, Aquaphor ili Crisco. 

Niska vlažnost zimi ili suha godina, neka geografska područja, pregrijani unutrašnji prostori i dugotrajne ili tople kupke i truširanja mogu pogoršati bolest. Sa druge strane znojenje i hladnoća, bakterijske infekcije također mogu povećati ozbiljnost atopijskog dermatitisa. Ako se bolesnikovo stanje iznenada pogorša treba posumnjati na virusnu infekciju (takovu kao herpes simplex) ili gljivičnu infekciju (takovu kao tinea ili atletsko stopalo).

Kako se atopijski dermatitis liječi?

Liječenje uključuje suradnju između liječnika i pacijenta kao i članova njegove obitelji. Liječnici daju plan liječenja baziran na dobi bolesnika, simptomima i općem stanju bolesnika. Bolesnici i članovi njihovih obitelji imaju veliku ulogu u uspješnom planiranju liječenja pažljivo slijedeći liječnikove instrukcije. Najviše pacijenata ima odlične rezultate sa odgovarajućom njegom kože i promjenom stila života i ne zahtijeva druge tretmane. Najveće poboljšanje postiže se pravilnom njegom kože kod kuće uključujući obilno vlaženje kože posebno odmah poslije kupanja ili tuširanja.

Liječnici imaju tri glavna cilja u liječenju atopijskog dermatitisa:

1. Cijeljenje kože i očuvanje njezina integriteta
2. Prevencija upale
3. Liječenje simptoma

Najveću korist za kožu predstavljaju sljedeće aktivnosti:

1. Njega kože
2. Program identifikacije egzacerbacijskih faktora
3. Izbjegavanje mogućnosti stimuliranja imunog sistema kože i svrbež češanje ciklusa

Kod njege kože jednostavnost je ključ uspjeha. Važno je koristiti jedan preporučeni sapun i jedan ovlaživač. Upotreba različitih sapuna, losiona i mirisa može uzrokovati dalja oštećenja i osjetljivost kože.

Cijeljenje kože i njeno održanje takovom su primarne zadaće u prevenciji daljnjeg oštećenja i oćuvanju integriteta kože. Ključni faktori su odgovarajuće kupke i aplikacija lubrikanata (takvih kao kreme ili masti) unutar tri minute poslije kupanja. Ljudi sa atopijskim dermatitisom bi trebali izbjegavati toplu ili dugotrajnu (više od 10 do 15 minuta) kupku ili dugotrajno tuširanje. Blaga kupka pomaže da se očisti i ovlaži koža bez pretjeranog isušivanja. 

Nakon što je kupka završena pacijent bi trebao sušiti kožu na zraku ili sušiti je nježno tapkanjem (izbjegavajući trljanje). Lubrikanti nadoknađuju vlažnost kože ubrzavajući cijeljenje te postavljaju zaštitnu barijeru protiv daljnjeg isušivanja i iritacije. Postoji nekoliko  vrsta lubrikanta. Losioni opčenito nisu najbolji izbor oni imaju puno vode ili alkohola u svom sastavu i brzo ishlapljuju, dok kreme i masti su bolje i zacijeluju kožu. Katranski preparati mogu biti vrlo korisni u cijeljenju vrlo suhih lihenificiranih područja. Svaki izabrani preparat bi trebao, koliko je to moguće, biti bez mirisa i kemikalija.

Drugi način zaštite i obnove kože je poduzeti korake da se izbjegnu ponavljane infekcije kože. Premda nije moguće izbjeći infekcije, efekt infekcije može biti minimaliziran ako je ona rano identificirana i liječena.  

Liječenje atopijskog dermatitisa u novorođenčadi i djece

Davanje kratke pismene upute,

• Mlake kupke
• Aplikacija lubrikanta odmah nakon kupke
• Držati dječje nokte na prstima kratko podrezanima
• Koristiti odjeću od mekih pamučnih tkanina 
• Upotrebu antihistaminika da smanji svrbež (naroćito noću)
• Držite djecu u hladnijim prostorijama, izbjegavajte pregrijane prostore i kupke
• Učite djecu da prepoznaju eventualnu infekciju kože i brzo je liječite
• Pokušajte odvratiti pažnju djeteta sa bolesti kako bi ga sačuvali od grebanja.

Lijekovi i fototerapija: Postoji nekoliko metoda koje se mogu upotrijebiti za liječenje simptoma. Pravilnim liječenjem najveći broj simptoma može se staviti pod kontrolu unutar tri tjedna. Ako se simptomi usprkos liječenju ne povuku to može biti zbog prejake upale koja se  lijekovima ne može kontrolirati, ako program liječenja ne odgovara određenim pojedincima ili ako su prisutni neprepoznati triger faktori. Ovi faktori mogu također uključiti reakciju na lijekove, infekcije ili emocionalni stres. Kontinuirani simptomi mogu se također pojaviti zato što pacijent nije slijedio instrukcije programa liječenja.

Kortikosteroidne kreme i masti su najčešći u liječenju, upotrebljavaju se u raznim oblicima ali u mnogo slućajeva koriste se jake kortikosteroide kreme. Nuspojave ponavljane ili dugotrajne upotrebe lokalnih kortikosteroida mogu uključiti stanjenje kože, infekciju, supresiju rasta (u djece) te rastezanje kože.

Tacrolimus (Protopic) i Pimecrolimus (Elidel) su medicinske kreme koji se lokalno apliciraju na kožu. To su novi lijekovi i zovu se imunomodulatori koji su prvi put upotrijebljeni u oralnoj formi da pomognu pacijentima sa bubrežnim ili jetrenim transplantatom kako bi se izbjeglo odbacivanje organa. Za razliku od topičkih steroida (kortizonske kreme) ovi lijekovi ne uzrokuju stanjenje kože i ne prekidaju površinski krvotok.   

Nekada se za poboljšanje zaštitne barijere kože kod djece ali i kod odraslih uključuje Atopiclair i Mimyx. Te kreme mogu biti upotrebljene u kombinaciji sa topičkim steroidima i drugim emoliensima da pomognu ukloniti pretjeranu suhoću i obnoviti oštećenu funkciju kože.

Dodatni raspoloživi tretman može pomoći da smanji specifične simptome bolesti. Antibiotici za liječenje bolesti mogu se aplicirati direktno na kožu u obliku masti ali su obično više efikasni kada se uzimaju na usta u formi pilule. Određeni antihistaminici koji uzrokuju pospanost mogu smanjiti češanje tijekom noći i podržati spokojan san. Taj učinak može biti djelomično koristan za pacijenta kojem noćno grebanje pogoršava bolest. Ako su na atopijskoj koži prisutne virusna ili gljivična infekcija liječnik također može prepisati lijekove za liječenje tih infekcija.

Fototerapija je liječenje svijetlom koji upotrebljava ultraviolet A ili B svjetlosne zrake ili njihovu kombinaciju. Taj tretman može biti efikasan tretman za blagi ili umjeren dermatitis u starije djece (preko 12 godina starosti) i odraslih. Fotokemoterapija je kombinacija ultravioletne svjetlosne terapije i lijeka zvanog psoralen, a upotrebljava se u slučajeva koji su rezistentni na fototerapiju. Moguće dugotrajne nuspojave tog tretmana uključuju preuranjeno starenje kože i karcinom kože. 

Kada drugi lijekovi nisu efikasni liječnik može propisati sistemske kortikosteroide ljekove koji se uzimaju na usta ili injiciraju u muskulaturu umjesto da budu aplicirani na kožu. Na primjer najčešće propisivan kortikosteroid je prednison. Ovi ljekovi se upotrijebljavaju samo u rezistentnim slučajevima i daju se samo kratko. Nuspojave sistemskih kortikosteroida mogu uključivati oštećenje kože, stanjenje ili slabljenje kosti, visoki krvni tlak, povišenje šećera u krvi, infekcija i katarakta. Vrlo je opasno iznenada prestati uzimati kortikosteroide, tako da liječnik treba oprezno mjenjati kortikosteroidne doze.

U odraslih imunosupresivni lijekovi takvi kao Cyclosporin se upotrebljavaju za liječenje ozbiljnih slučajeva atopijskog dermatitisa. Imunosupresivni lijekovi blokiraju hiperaktivni imuni sistem kočenjem proizvodnje imunih stanica. Nuspojave ciklosporina uključuju visoki krvni tlak, povraćanje, mučninu, probleme sa bubrezima, glavobolje, ukočenost i rizik za dobivanje tumora i infekcija. Postoji također rizik relapsa nakon što se prestane sa uzimanjem lijeka. Zbog toksičnih nuspojava sistemski kortikosteroidi i imunosupresivni lijekovi se upotrijebljavaju samo u ozbiljnim slučajevima i tada vrlo kratko. 

U izuzetno rijetkim slučajevima kada drugi tretmani nisu uspješni pacijent mora biti hospitaliziran gdje ostaje pet do sedam dana uz intenzivno liječenje i izbjegavanje izloženosti iritansima, alergenima i psihičkim stresovima. 

Što učiniti pri posjeti liječniku?

Dostavite kompletnu i preciznu medicinsku dokumentacijo o vama i vašem djetetu

• Unaprijed načinite listu pitanja 
• Budite iskreni i podijelite vaše točke gledanja sa doktorom
• Upitajte za objašnjenje ili dalje pojašnjenje
• Razgovarajte sa drugim članovima zdravstvenog tima kao što su medicinske sestre, terapeuti ili farmaceuti
• U razgovoru ne oklijevajte sa diskusijom o osjetljivim stvarima  
• Raspravljajte o drugim načinima liječenja ili lijekovima prije nego što ga upotrijebite.

Atopijski dermatitis i kvaliteta života

Usprkos simptomima uzrokovanim atopijskim dermatitisom moguće je održati kvalitetu života. Ključ poboljšanja kvalitete života su edukacija, informiranost i razvoj partnerskog odnosa između pacijenta, obitelji i liječnika. Dobra komunikacija je osnova za razvoj partnerskog odnosa između pacijenta, obitelji i liječnika. 

Kada dijete ima atopijski dermatitis stanje u obitelji može se pogoršati. Zbog toga je važno da obitelji imaju dodatan oslonac koji će joj pomoći boriti se sa stresom i frustracijom povezenom sa bolesti. Dijete može biti nemirno i obično je nemoguće spriječiti ga da grebe i trlja kožu. Odvući pažnju djeteta i osigurati mnoge aktivnosti koje čuvaju ruke zauzetim je ključ ali traži puno truda i posla roditelju ili njegovatelju. Dijete se može suočiti sa poteškoćama u školi ili drugim socijalnim odnosima i treba dodatnu potporu i poticaj od članova obitelji.

Odrasli sa atopijskim dermatitisom mogu poboljšati kvalitetu života pravilnom njegom kože kao i uklanjanjem drugih simptomima bolesti te pravilnim liječenjem. Odrasli trebaju pristupiti njezi kože svakodnevno. Relaksacijske tehnike mogu pomoći smanjenju upale nastale zbog emocionalnog stresa. Razvojem mreže potpore koja obuhvaća obitelj, prijatelje, zdravstvene radnike i grupne potpore ili organizacije mogu biti korisni. Kroničnu bezvoljnost i depresiju može riješiti kratka psihoterapija.

Treba prihvatiti činjenicu da je grebanje najtipičniji simptom atopijskog dermatitisa. Na primjer kod mnogih pacijenata  se pronalazi da se oni češu više nego što je potrebno najčešće kada su besposleni. Razne aktivnosti koje čuvaju njihove ruke zauzetim mogu spriječiti dalje oštećenje kože. Okupacijsko savjetovanje također može biti korisno kako bi se promjenilo zanimanje ako ono uključuje kontakt sa iritansima ili uključuje često pranje ruku kao što je rad u kuhinji ili automehaničarski posao.

Kontroliranje atopijskog dermatitisa

• Učestalo ovlaživanje kože
• Izbjegavanje grubih sapuna i sredstava za čišćenje
• Spriječavanje češanja ili trljanja kada god je moguće
• Zaštitite kožu od pretjerane vlage, iritacije i hrapave odjeće
• Održite hladnu, stabilnu temperaturu i stabilan nivo vlažnosti
• Ograničite izloženost prašini, dimu cigarete, peludu, i životinjskoj dlaci.
• Prihvatite i ograničite emocionalni stres

Koja je dugoročna prognoza atopijskog dermatitisa?

Premda simptomi atopijskog dermatitisa mogu biti vrlo teški i neugodni bolest može biti pod uspješnom kontrolom. Ljudi sa atopijskim dermatitisom kao i njihove obitelji mogu voditi ka zdravijem, normalnom životu. Dugotrajno praćenje može uključivati specijalistu alergologa da kontrolira alergije u tijelu i dermatologa da kontrolira kožu.

Atopijski dermatitis ukratko

• Atopijski dermatitis je vrsta ekcema
• Osjetljivost kože na te bolesti može biti nasljedno i genetski određeno
• Pacijentova koža može biti ″super osjetljiva″ na mnoge iritanse
• Suha ljuskave mrlje razvijaju se u karakterističnoj distribuciji
• Svrbež varira ali može biti intenzivan i rezistentan na jako češanje
• Svrbež može uzrokovati stanjenje i potamnjenje kože i dovesti do daljnjih komplikacija uključujući bakterijske infekcije.
• Ekstremno suha koža može puknuti, procuriti ili eksudirati.
• Ako se svrbež može kontrolirati,  tada se i osip (koji se pogoršava sa snažnim češanjem ) lakše kontrolira.
• Liječenje atopijskog dermatitisa je bazirano na rehidraciji kože sa bogatim ovlaživačima poput vazelina i pažljivim upotrebom topičkih steroida koji smanjuju upalu i svrbež.
• Oralni antihistaminici su obično neophodni za prekinuti svrbež-čašanje ciklus.
• Budući da sekundarna infekcija može pogoršati osip, topički ili oralni antibiotici također mogu biti povremeno indicirani. 

Ključne riječi: Atopijski dermatitis, svrbež, češanje, iritansi, alergeni, njega kože, fototerapija, lokalni kortikosteroidi,